Le parcours de santé est dit complexe lorsque l’état de santé, le handicap ou la situation sociale du patient rend nécessaire l’intervention de plusieurs catégories de professionnels de santé (PS), sociaux ou médico-sociaux. Généralement, le recours aux fonctions d’appui est déclenché par le médecin traitant ou un médecin en lien avec ce dernier, en veillant à leur intégration dans la prise en charge globale du patient. Le nouvel article L6327-1 du code de la santé publique dispose que « les professionnels de santé, sociaux et médico-sociaux et, le cas échéant, les structures qui les emploient ainsi que les services de prévention et de santé au travail […] peuvent solliciter un appui à la coordination des parcours de santé qu'ils estiment complexes afin d'améliorer le service rendu à la population et de concourir à la structuration des parcours de santé […] ». 

A l’issue du diagnostic territorial, les professionnels de la CPTS relèvent qu’ils sont de plus en plus confrontés à des prises en charge complexes en particulier chez les patient.es atteint.es d'ALD ou en situation de fragilité (personnes âgées, isolées, demandeur(euses) d'asile, sans domicile, atteint.es d'une psychopathologie...). Le travail de coordination est plus difficile lorsqu'il s'agit d'avoir des informations concernant le projet de santé, en particulier s'il est établi au cours d'hospitalisation ou par les PS du 2nd recours. Les examens sont parfois redondants sans que le professionnel soit bien informé sur qui prescrit quoi et quand. Enfin, l'organisation des soins est parfois déléguée vers l'ambulatoire sans que ne soit analysée la pertinence des soins ni leur faisabilité par les équipes en soins premiers, les patient.es ne sont alors que peu sollicité.es.

Indicateurs territoriaux :

Nombre de patients sans MT : 16 412 soit 16.3% des bénéficiaires

17,2% de bénéficiaires en ALD à Toulouse