Missions et objectifs de notre communauté professionnelle

Des professionnels de santé et particulièrement ceux de ville ont décidé de se constituer en COMMUNAUTÉ PROFESSIONNELLE TERRITORIALE DE SANTÉ (CPTS) dans une logique de projet populationnel.

Les enjeux sont importants :

  • Permettre le maintien ou le retour à domicile et les soins en ambulatoire, plutôt qu’à l’hôpital ou en établissement ;
  • Adapter la prise en charge médicale au développement du caractère chronique de nombreuses pathologies, dans un système de santé conçu pour traiter des épisodes de soins aigus et spécialisés ;
  • Retrouver du temps médical au sein de l’exercice ambulatoire, et de l’attractivité pour les médecins de ville.

La force de ce dispositif est d’être avant tout porté par des professionnels de ville, de regrouper les équipes de soins primaires, les acteurs de soins de premier ou de second recours, les acteurs médico-sociaux et sociaux et de permettre de mettre en place un dispositif souple et adaptatif.

Les objectifs d’une coordination territoriale sont d’améliorer la prise en charge de la population du territoire, d’apporter un soutien aux professionnels dans leur exercice, de faciliter et fluidifier les parcours de soins entre la ville et l’hôpital (coordination territoriale d’appui), de mobiliser les acteurs du maintien à domicile et enfin de communiquer auprès des acteurs de santé du territoire. Pour en savoir plus cliquez ici.

Les pistes de travail envisagées pour la construction du projet de santé

CPTS = solution pour répartir la charge des patients sur l’ensemble des professionnels Médecins Généralistes

  1. Définir et qualifier les patients nécessitant en priorité un MT
    • Procédure de recensement des patients à la recherche d’un médecin traitant et d’analyse de leur niveau de priorité au regard de leur situation de santé.
    • Attention particulière aux patients en situation de fragilité qui n’auraient pas de médecin traitant, pour lesquels cette absence constitue une difficulté majeure en termes de suivi médical : patients en ALD, patients âgés+ 70 ans, patients en situation de précarité et/ou bénéficiant des dispositifs tels que la CMUC ou l’AME.
  2. Recensement expert
    • Par les Professionnels de Santé (IDE ; MK Pharmaciens, AS, SOS MEDECINS, etc) selon des critères de fragilité, de mobilité, et d’indication de suivi médical
    • Personnes qui peuvent être également repérés par
    • Les gestionnaires de cas MAIA (personnes souvent en rupture de soins, dans le déni de leurs pathologies ou en refus total de prise en charge…). Dans le cadre de leurs missions les gestionnaires de cas sont souvent amenées à rechercher un MT pour ces personnes en situations complexes.
    • Le Réseau Relience qui intervient toujours avec l’accord du médecin traitant (Cf décret). Les équipes MC et SP peuvent être également confrontées à des ruptures de parcours (médical, soins infirmiers, Masseur Kiné.)
  3. Organisation proposant aux patients un médecin traitant parmi les médecins de la communauté
    • Faire un recensement des médecins acceptant d’être MT et de prendre des patients supplémentaire
    • Faire un recensement des médecins acceptant d’être MT et d’effectuer les visites à domicile
    • Création d’un rôle de coordinateur qui collige les retours d’information des PS et sollicite les médecins selon un principe de volontariat, de proximité du patient, avec l’accord du patient, et pour une bonne répartition de charge de la demande entre tous les MG du territoire
    • Organisation du retour d’information de la prise en charge des patients par PS, IDE, SOS MEDECINS au MT
  1. Identifier des organisations déjà existantes et des carences pour définir des solutions d’organisation à mettre en place en fonction des besoins identifiés lors du diagnostic territorial.

     

    Solutions d’organisation :
    • Création d’Outils de mesure du délai pour obtenir un rdv en médecine de premier recours
    • Mise en place
      • De solutions de téléconsultation
      • De protocoles de coopérations pluri professionnelles
      • De prescriptions préétablies à destination des MK, IDE et Pharmaciens
      • Création d’un pool d’IDE dédié aux SNP (sur la base du volontariat)
    • Groupe d’éducation sur la gestion des pathologies bénignes et les règles d’hygiènes à mettre en œuvre au quotidien dans la cellule familiale
    • Recensement et articulation des systèmes de coordinations des SNP
      • SAS en devenir
      • Centre d’appel SOS MEDECINS TOULOUSE
      • Autre ?
    • Recensement des centres de soins non programmés + coordination des réponses aux besoins
    • Recensement des médecins et des associations de soins non programmés effectuant des visites à domicile + coordination des réponses aux besoins
    • Mise en place d’un pool de remplacements à pourvoir dans différents cabinets de MG sur le territoire pour assurer une activité régulière à des remplaçants
    • Ouverture de la possibilité pour les remplaçants de travailler en parallèle du médecin titulaire en cas de situation épidémique
    • Problématique de l’absence de droit sociaux
      • Partenariat avec les PASS pour la mise à jour des droits sociaux des populations sans droits
      • Convention avec la CPAM pour assurer le rétro paiement des actes effectués avant la mise à jour des droits ou dans le cadre d’une prise en charge dans le dispositif PFIDASS (Plateforme d’intervention Départementale pour l’accès aux soins et à la santé), le programme PRADO (pathologies chroniques, personnes âgées…).
    • Besoins de soins odontologiques pour les personnes précaires, ou sans droits sociaux ou sans chirurgien-dentiste traitant
      • Organisation d’une filière de prise en charge de première intention
      • Par service odontologie partenaire à l’hôtel Dieu à Toulouse
      • Par cabinets dentaires ayant des créneaux dédiés aux SNP
      • Par une prise en charge par la PASS dentaire assurant la mise à jour des droits sociaux des patients le nécessitant
      • Réorientation secondaire vers les praticiens libéraux de ces patients pour assurer la suite de la prise en charge odontologique
  2. Organiser des plages de soins non programmés à ouvrir par les médecins du territoire (régulation territoriale)
    • Mise en place de créneaux horaires dédiés au SNP dans les plannings de MG
    • Recensement des centres de soins non programmés + coordination des réponses aux besoins
    • Recensement des médecins et des associations de soins non programmées effectuant des visites à domicile + coordination des réponses aux besoins
  3. Définir/créer le rôle des maisons de garde hors organisation de la PDS
    • Organisation d’un tour de garde des cabinets de MG ouverts les samedis matin
    • Recensement des centres de soins non programmés + coordination des réponses aux besoins
  4. Favoriser un Accès simple à des examens de radiologie/biologie
    • Référencement des solutions d’établissements de radiologie / biologie sur le territoire pour les intégrer dans une plateforme numérique de coordination pluri professionnelle et d’adressage expert par un PS
  5. Faciliter et organiser l’accès à un second recours,
    • Référencement des solutions de second recours et des établissements sur le territoire pour les intégrer dans une plateforme numérique de coordination pluri professionnelle et d’adressage expert par un PS
  6. Mettre en place de protocoles entre professionnels de santé, ou autres dispositions d’organisation,
    • De solutions de téléconsultation
    • De protocoles de coopérations pluri professionnelles
    • De prescriptions préétablies à destination des MK, IDE et Pharmaciens
    • Création d’un pool d’IDE dédié aux SNP
    • Réunions de partages des pratiques
  7. Favoriser le recours à un outil numérique ou relevant d’une autre forme de régulation, permettant notamment le partage d’agenda, l’orientation des patients et le partage d’informations,
    • Mise en place d’une plateforme numérique de coordination pluri professionnelle (adressage expert par médecins SNP, iDE, MK, AS, traçabilité, CR aux PS participants de la prise en charge)
    • Mise en place d’un système informatique mutualisé de prise de rdv
  8. Mettre en place un dispositif de traitement et d’orientation des demandes de soins non programmés
    • Recours au SAS en devenir ou au centre d’appel de SOS MEDECINS TOULOUSE
    • Organisation du retour d’information de la prise en charge des patients en SNP par PS, IDE, SOS MEDECINS au MT
    • Planning des créneaux de rdv de soins non programmés de MG en ligne
  9. Orientation téléphonique par un personnel formé pour apprécier si la demande relève bien des soins non programmés, la prioriser par rapport aux autres demandes et mettre en contact le patient avec le professionnel de santé disponible et le plus proche,
    • Mise en place d’une plateforme numérique de coordination pluri professionnelle (adressage expert par médecins SNP, iDE, MK, AS, traçabilité, CR aux PS participants de la prise en charge)
    • Recours au SAS, au centre d’appel SOS MEDECINS TOULOUSE pour les patients
  10. Possibilité de mutualiser l’organisation entre plusieurs communautés professionnelles.
    • Création d’un rôle de coordinateur qui collige les retours d’information des Professionnels de Santé  et sollicite les médecins pour devenir médecins traitants
  1. Créer des parcours pour contribuer à la continuité des soins et à la fluidité des parcours (éviter les ruptures de parcours et favoriser le maintien à domicile), notamment par une gestion coordonnée entre tous les professionnels de santé intervenant autour du même patient,
    • Organiser des réunions interprofessionnelles autour du MT
    • Collaboration avec des IPA (represcrit ordo chez patient chronique stabilisé en collaboration avec le médecin), infirmière asalée (educ therap diab, insuf card ; insuf resp ; risque cardio vasc ; MMSE ; obésité enfant)
    • Mise en place de solution de consultations en télémédecine
  2. Favoriser le lien entre le premier et le second recours,
    • Adressage expert par Mise en place d’une plateforme numérique de coordination pluri professionnelle
    • Retours d’information sur les prise charge des patients par messageries sécurisées type médimail
    • Partenariats avec les établissements hospitaliers et cliniques
  3. Développer le lien avec les établissements sanitaires, médico sociaux, sociaux et partage des informations,
    • Mise en place de dossiers médicaux et sociaux au domicile des patients pour améliorer le lien ville/Hôpital, faciliter le retour à domicile en cas d’hospitalisations, consultations spécialisée, accueil de jour…
      • Avec directives avancées (directives anticipées ?)
      • Personne de confiance
    • Partenariat avec les PASS et accès au parcours de soins des personnes précaires et poly pathologiques par le Dossier e-care
    • Partenariat avec la PASS dentaire assurant la mise à jour des droits sociaux des patients le nécessitant
    • Partenariat avec le CCAS, la CPAM (dispositif PFIDASS, PRADO…)
  4. Créer des parcours pour gérer les patients en situations complexes, en risque de fragilité ou en situation de handicap,
    • Partenariat avec les appuis à la coordination existants (MAIA, réseaux) et à venir (PTA)
      • Un Annuaire sanitaire et social (Répertoire Opérationnel des ressources (ROR), site portail personnes âgées, outil d’évaluation multidimensionnelle pour faciliter l’orientation vers le bon dispositif…)
      • Un Répertoire des compétences, un référentiel des fonctions d’aide et de soins pour clarifier les missions de chacun
      • Recenser les différents outils utilisés par les appuis (prescriptions anticipées, Fiche « urgences pallia »)
    • Diffuser les tests de fragilités à mettre en œuvre par l’ensemble des PS intervenant avec les personnes âgées
  5. Créer des parcours en faveur d’une meilleure prise en charge des personnes âgées pour faciliter le maintien à domicile,
    • Organiser des réunions interprofessionnelles autour du MT
    • Collaboration avec des IPA (represcrit ordo chez patient chronique stabilisé en collaboration avec le médecin), infirmières asalées (educ therap diab, insuf card ; insuf resp ; risque cardio vasc ; MMSE ; obésité enfant)
    • Mise en place de solution de consultations en télémédecine
    • Maintien d’une capacité de visite à domicile par des médecins généralistes et SOS MEDECINS
    • Solliciter
      • les équipes Médico-sociales du CD31 pour la mise en place d’aides à domicile dans le cadre de la prestation d’allocation personnalisée d’autonomie
      • les SSIAD, SAAD, SPASAD implantés sur le territoire et contribuant quotidiennement au maintien à domicile des PA/PH
  6. Promouvoir des actions répondant à des problématiques spécifiques du territoire : prévention des addictions, du renoncement aux soins, prise en charge des populations de migrants,
    • Partenariat avec le CCAS
    • Partenariat avec les PASS et PASS dentaires
    • Partenariat avec médecins du monde
    • Partenariat avec la CPAM (dispositif PFIDASS…)
    • Partenariat avec la Mairie de Toulouse et plus particulièrement les acteurs du contrat local de santé (CLS)
    • Pour précarité/migrants : Union Cépière Robert Monnié dans le 31100
  1. Promouvoir auprès des patients la vaccination et les recommandations sanitaires délivrées par les autorités sanitaires en cas de risque particulier (participation à la diffusion de recommandations existantes en cas de vague de chaleur, pollution atmosphérique…),
    • Prévenir les addictions, des risques iatrogènes, de la perte d’autonomie, de la désinsertion professionnelle ou de l’obésité, des violences intrafamiliales,
      • Campagnes mensuelles de prévention et de dépistage dans les cabinets, les pharmacies avec partenariat mairie pour affichage municipal
      • Campagnes d’information sur le sport et la santé et sa prescription
      • Bilans de médication organisés par les pharmacies et en collaboration avec les médecins
      • Ateliers ETP sur différents thèmes
      • Intervention dans les établissements scolaires pour information (obésité, activité physique, sexualité, contraception, risques tabagiques, addictions…)
      • Promouvoir des actions en matière d’éducation en santé environnementale – organisation des journées de rencontre thématique (actions cibles en santé en lien avec le service communal d’hygiène et de santé de la Mairie de Toulouse, médecin de santé publique, le réseau Santé ville, Habitat…)
      • Addictions : POINT Accueil Ecoute Jeunes (ARPADE) sur ce territoire avec consultation jeunes consommateurs
  2. Mettre en place d’une organisation permettant le recueil des événements indésirables associés aux soins et le signalement aux autorités,
    • Recueil et retour d’informations aux professionnels des évènements indésirables pour amélioration des process
    • Réunions de retours d’expériences
  • Bilan de médications
  • Politique de gestion des risques :
    • Recueil des évènements indésirables, analyse, plan d’amélioration, évaluation
    • Mises en place de RMM, REx
  • Lettres d’informations aux PS
  • Mise à disposition
    • Un Annuaire sanitaire et social
    • Un Répertoire des compétences
      • Site de recensement des infos et des ressources du territoire
      • Système d’Information et d’échanges interprofessionnels pour l’expression des besoins et demandes
  • Aide à l’amélioration de l’organisation du temps de travail :
    • Pools de remplaçants IDE et MG
  • Formations pluri-professionnelles dans le territoire
  • Réunions interprofessionnelles d’échanges sur les pratiques
  • Système d’information connecté en interprofessionnel
  • Coordinateur pour la gestion des patients complexes ou sans médecin traitant avec un rôle de Médiateur de santé sur le territoire
  • Accompagnement du professionnel de santé agressé dans son exercice (protocole et aides aux démarches)
  • Système d’appel au secours pour les professionnels de santé en lien avec le 17
  • Accueil de stagiaires